■ 도로교통법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2012.5.31>
[ ] 안전기준 초과승차 [ ] 안전기준 초과적재 허가 신청서 [ ] 차로폭 초과차 통행
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자			처리기간	즉시
신청인	성명	생년월일
주소 (전화번호 : )
운전면허	종 호
자동차 종류	[ ] 승용 [ ] 승합 [ ] 화물 [ ] 특수 [ ] 건설기계 [ ] 기타	등록 시ㆍ도
번호
초과 내용	적재 용량	길이 : ㎝ + 초과 ㎝ = 총 ㎝
너비 : ㎝ + 초과 ㎝ = 총 ㎝
높이 : ㎝ + 초과 ㎝ = 총 ㎝
적재 중량	적재정량 : ㎏ + 초과 ㎏ = 총 ㎏
승차 인원	승차정원 : 명 + 초과 명 = 총 명
차의 너비	총 ㎝ (차로폭 보다 ㎝ 초과)
운행 기간	. . .부터 . . . 까지 ( 일간)
운행 구간	출발지	경유지	목적지
「도로교통법 시행규칙」 제17조제1항 및 제26조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○ 경찰서장	귀하
첨부서류
신청인 제출서류	없음	수수료 3,000원
담당 공무원 확인사항	자동차등록증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]