[별지 제1호서식〕                                                                       (제2조)

총포·도검·분사기·전자충격기·석궁 소지허가 신청자 신체검사서 발행번호 :													증 명 사 진
①성 명								②주민등록번호
③주 소		(전화 : )
내과	④심실 상실			⑤정신 장애			⑥마약․대마․향정신성의약품 검사 (필로폰, 대마, 암페타민, 엑스터시, 몰핀, 코카인 포함)						⑦알콜중독
							마약류 6종에 대한 검사필 요망
외과	사지 운동		⑧ 팔․손		좌				⑨ 다리․발	좌
					우					우
안과	⑩시 력				좌				⑪색 신	좌
					우					우
위와 같이 검사·판정함 년 월 일 병 원 : 의 사 : (인) (면허번호: )

210mm×297mm

(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제2호서식] (제3조)

화약류제조(관리)보안책임자 면허신청자 신체검사서 발행번호 :											증명사진
① 성 명						② 주민등록번호
③ 주 소		(전화 : )
내과	④ 농자(귀머거리)			⑤ 아자 (벙어리)			⑥ 맹 자 (장 님)		⑦ 마약,대마,향정신성의약품 또는 알콜중독자
외과	⑧ 사지 운동		팔․손	좌			⑨ 다 리 ․ 팔		좌
				우					우
안과	⑩ 시 력			좌			⑪ 색 신		좌
				우					우
위와 같이 판정함. 년 월 일 병 원 장 의사(의학박사) 인

2146-026-00122일                                                        135㎜×190㎜

1990. 4. 4 승인                                                인쇄용지(2급) 60g/㎡