[별지 제43호서식] <개정 2009.9.30>
□허가증 □면허증					반납 신고서			처리기간
								즉시
허가ㆍ면허번호		제 호			허가ㆍ면허 연 월 일
① 성 명					② 생년월일
③ 직 업
④ 주 소		(전화: )
허가(면허)내용
「총포ㆍ도검ㆍ화약류 등 단속법」 제65조에 따라 위와 같이 허가증(면허증)을 반납 신고합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
(	경 찰 서 장 지방경찰청장 경 찰 청 장		)	귀하
※ 구비서류: 허가(면허)증									수수료
									없음
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]