[별지 제1호서식〕                                         (제2조제1항 관련)

총포·도검·분사기·전자충격기·석궁 소지허가 신청자 신체검사서 발행번호 :													증 명 사 진
①성 명								②주민등록번호
③주 소		(전화 : )
내과	④심실 상실			⑤정신 장애			⑥마약․대마․향정신성의약품 검사 (필로폰, 대마, 암페타민, 엑스터시, 몰핀, 코카인 반드시 포함)						⑦알코올중독
외과	⑧사지 운동		⑨ 팔․손		좌				⑩ 다리․발	좌
					우					우
안과	⑪시 력				좌				⑫색 신	좌
					우					우
위와 같이 검사·판정함 년 월 일 병 원 : 의 사 : (인) (면허번호: )

[별지 제2호서식]                                          (제2조제3항 관련)

화약류제조(관리)보안책임자면허신청자신체검사서 발행번호 :													증 명 사 진
①성 명							②주민등록번호
③주 소		(전화 : )
내과	④심신상실	⑤정신장애	⑥청각장애			⑦언어장애		⑧시각장애		⑨마약․대마․향정신성의약품 검사 (필로폰, 대마, 암페타민, 엑스터시, 몰핀, 코카인 반드시 포함)				⑩알코올 중독
외과	⑪사지 운동	⑫ 팔․손		좌					⑬다리․발		좌
				우							우
안과	⑭시 력			좌					⑮색 신		좌
				우							우
위와 같이 검사판정함 년 월 일 병 원 장 의사(의학박사) (인)

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))