■ 청원경찰법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2013.10.22>
청원경찰 배치 신청서
	(앞쪽)
접수번호		접수일자			처리기간	7일
청원주	성명	생년월일
직책	연락처
배치 사업장의 명칭
배치 사업장의 소재지
경비 구역
경비 배치 방법
배치 받으려는 사유
배치 받으려는 청원경찰 인원
배치 기간
근무 방법
「청원경찰법」 제4조제1항, 같은 법 시행령 제2조 및 같은 법 시행규칙 제3조제1항에 따라 위와 같이 청원경찰 배치를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○경찰서장	귀하
첨부 서류	1. 경비 구역 평면도 1부 2. 배치 계획서 1부	수수료 없음
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
처리 절차
1. 사업장이 하나의 경찰서의 관할구역에 있는 경우
신청인																					관할 경찰서
					신청서 작성																			▶		접수
																										▼
																										취합 (구비서류)
																										▼
																										경찰서 담당자									(현지조사)
																										▼
				배치 결정 통지서 발급								◀														배치 결정 통지서 작성
2. 사업장이 둘 이상의 경찰서의 관할구역에 있는 경우
신청인											관할 경찰서										관할 지방경찰청
	신청서 작성											▶		접수
															▼
														취합 (구비서류)													▶	접수
																													▼
															경찰서 담당자				◀		현지조사 의뢰							지방경찰청 담당자
																											▶
																					조사결과 회보
																													▼
	배치 결정 통지서 발급							◀						경유					◀									배치 결정 통지서 작성