■ 집회 및 시위에 관한 법률 시행규칙(별지 제12호 서식)

제 호 옥외집회(시위․행진) 철회신고서
① 명 칭
② 신고서 접수증 번호
③ 주최자
④ 철회 일자		년 월 일 : ~ 년 월 일 :
⑤ 철회 장소
⑥ 철회신고자	성 명
	생년월일
	주소	(전화번호 : )
⑦ 철회사유
집회 및 시위에 관한 법률 제6조제3항에 따라 위와 같이 철회신고 합니다. 년 월 일 철회신고인 : (인)
접수일시 : 년 월 일 : ○○ 경찰서